Por que o seguro de saúde é tão caro?

A precificação de seguro saúde ou seguro em geral é melhor compreendida se dividida em vários componentes de um modelo de negócio de seguradora, como as operadoras nos vêem em termos de lucro ou prejuízo. Este artigo é principalmente para fins educacionais, mas também pode servir como uma forma de nós, como consumidores, prevermos os preços com precisão.

Fatores que afetam o prêmio

As taxas premium para um determinado benefício dependem de

(1) morbidade,

(2) acordos de pagamento do provedor,

(3) despesas,

(4) persistência,

(5) interesse, e

(6) margens de lucro e contingência.

Morbidade: Ao lidar com as taxas de mortalidade para seguro de vida, o único elemento considerado é o número de mortes esperadas durante um ano em comparação com o número total de pessoas expostas na classe. Em contraste, na medição da morbidade, o custo anual do sinistro para uma determinada classe idade-sexo-ocupacional é o produto de (a) a frequência anual de um determinado evento (b) o sinistro médio quando tal evento ocorre. Por exemplo, a frequência anual de hospitalização para uma determinada idade e sexo pode ser de 10 por cento, a duração média de internação hospitalar pode ser de quatro a cinco dias e, portanto, o custo de indenização anual para um benefício hospitalar diário de $ 500 seria de $ 250 (0,1 x 5 x $ 500).

No seguro saúde, embora a mortalidade seja uma consideração, a principal consideração é o custo da morbidade. O custo anual do sinistro pode variar, dependendo do tipo e da quantidade de benefícios, de acordo com fatores como idade, sexo, classe ocupacional e área geográfica. Visto que a maioria das apólices contém mais de um benefício, é necessário obter custos anuais separados para cada tipo de benefício. A maioria das tabelas de morbidade usadas para calcular o custo líquido anual de indenização de benefícios de renda por invalidez exclui a experiência durante o ano civil em que uma apólice é emitida. As tentativas de identificar a influência da subscrição na experiência por ano-apólice não foram muito bem-sucedidas, em contraste com o sucesso da prática de seguro de vida. O padrão de experiência selecionada em seguro de invalidez é bastante diferente daquele para mortalidade em apólices de vida individuais.

É ainda mais importante observar que aparentemente há uma seleção adversa substancial por parte daqueles que se candidatam a políticas de renda por invalidez, cujos períodos de eliminação são curtos e as durações máximas são longas. Estudos mostram que nas idades de 50 a 65 anos, há um aumento substancial na morbidade pela duração da apólice que continua até que a cobertura termine. Os requerentes que se tornam segurados aos 20 e 30 anos desenvolvem um nível mais alto de morbidade após os 50 anos do que aqueles requerentes que se tornam segurados após os 50 anos. Além disso, a experiência varia consideravelmente, dependendo do tipo de benefício em consideração. A experiência é ainda mais complicada no caso do seguro de despesas médicas pela inflação contínua no custo dos serviços médicos e, no caso do seguro de invalidez, pelos níveis de emprego e renda pessoal. Obviamente, deve-se considerar a relação entre seleção e experiência final no estabelecimento de prêmios brutos, de modo que os prêmios de seguro emitido em idades avançadas reflitam adequadamente a economia da seleção,

Acordos de pagamento do provedor: as taxas de prêmio para HMOs e outras organizações de assistência médica são afetadas pelo grau em que os provedores participam do custo. A participação dos provedores no custo do plano de benefícios tem como objetivo reduzir o custo dos benefícios do plano por meio de concessões de tarifas e fornecer incentivos para que os provedores controlem a utilização, particularmente nas áreas de encaminhamentos a especialistas caros e em internações hospitalares. Nos produtos de seguro de indenização tradicionais, os provedores são pagos com base em honorários por serviço (FFS). Os planos de assistência gerenciada normalmente negociam taxas com hospitais, médicos, farmácias e outros provedores.

O compartilhamento de custos do provedor pode assumir várias formas, cada uma delas com seus próprios impactos sutis sobre o custo subjacente e os incentivos comportamentais. Um exemplo de tal arranjo é a captação. Um pagamento de capitação é aquele em que a seguradora subcontrata com um provedor para realizar uma gama definida de serviços em troca de uma quantia definida por mês por inscrito no plano. Esse arranjo representa o fim do espectro em compartilhamento de risco, pois praticamente todos os riscos são repassados ​​ao provedor. O único risco remanescente com a seguradora é a solvência dos provedores e sua capacidade de fornecer serviços. O objetivo fundamental desses arranjos é aumentar a consciência do fornecedor sobre custo e utilização. Esses mecanismos devem ser construídos para serem benéficos tanto para os provedores quanto para a seguradora. Caso contrário, o acordo contratual acabará por desmontar todo o programa.

Despesas: para obter taxas de despesas adequadas para a determinação das taxas de prêmio, é necessário fazer estudos de custo detalhados nos quais os vários itens de despesas podem ser expressos como (a) uma porcentagem do prêmio, incluindo impostos sobre prêmios e comissões de agentes (b) um valor por apólice, incluindo o custo de subscrição e emissão de uma apólice, e (c) um valor por sinistro pago, como o custo de investigação e verificação de um sinistro. Por causa das taxas de comissão fora do nível, os tipos de despesas por prêmio geralmente são maiores no primeiro ano da apólice, diminuem durante os próximos anos da apólice e, a seguir, são iguais para o período restante da apólice. Os tipos de despesas por apólice são muito maiores no primeiro ano da apólice, refletindo o custo de subscrição e emissão da apólice. O tipo de despesa por apólice após o primeiro ano de apólice é relativamente constante, exceto pelo impacto resultante da inflação.

Persistência: a taxa de persistência para um grupo de apólices é definida como a razão entre o número de apólices que continuam a cobertura em uma data de vencimento do prêmio e o número de apólices que estavam em vigor na data de vencimento anterior. Assim, se entre 100 apólices, 75 estiverem em vigor no primeiro aniversário da apólice, a taxa de persistência anual no primeiro ano é de 75 por cento. A taxa de persistência geralmente melhora com a duração da apólice e, para alguns tipos de cobertura, a taxa de persistência anual será de 95% ou mais após o quinto ano da apólice. Naturalmente, outros fatores afetam as taxas de persistência. Em geral, as taxas de persistência são geralmente mais altas nas idades mais avançadas e melhores nas ocupações menos perigosas. A persistência geralmente é melhor em conexão com grandes despesas médicas e cobertura de renda por invalidez do que na cobertura de despesas hospitalares básicas. A persistência é importante na classificação do seguro saúde por duas razões. Primeiro, as despesas são mais altas durante o primeiro ano do que nos anos subsequentes por causa da taxa de comissão normalmente mais alta no primeiro ano. Além disso, as taxas de sinistros no seguro saúde tendem a aumentar à medida que aumenta a idade do segurado. Em vista desses fatores, que variam de acordo com a idade no momento da emissão e a duração da apólice, o nível da taxa premium dependerá da taxa de caducidade.

Juros: Quando um nível de prêmio é usado, a seguradora terá, após os primeiros anos da apólice, um acúmulo de recursos decorrente do excesso da receita de prêmio sobre os valores pagos por sinistros e despesas. Como no seguro de vida com prêmio nivelado, os fundos acumulados durante os primeiros anos da apólice serão necessários nos anos posteriores da apólice, quando a receita do prêmio não for suficiente para pagar os sinistros e despesas. No cálculo das taxas de prêmio, portanto, é necessário presumir uma taxa de juros adequada para refletir os ganhos do investimento sobre essas acumulações. As taxas de juros são menos significativas no cálculo dos prêmios de despesas médicas do que no cálculo dos prêmios de seguro de vida. A proporção entre sinistros e prêmios no seguro saúde durante os primeiros anos da apólice é substancialmente maior do que no seguro de vida com prêmio nivelado. Conseqüentemente, uma parte maior do prêmio é usada para pagamentos de sinistros logo após seu recebimento pela seguradora e, portanto, não está disponível para investimento, como é o caso do seguro de vida com prêmio nivelado. É importante considerar o interesse em medir o custo médio dos sinistros sob a renda por invalidez de longo prazo e cobertura de cuidados de longo prazo. O valor da anuidade por invalidez pode ser reduzido significativamente devido ao desconto de juros.

Lucro e margens de contingência: Tal como acontece com as taxas de prêmio de seguro de vida, é necessário introduzir uma margem para contingências e lucro no cálculo da taxa de prêmio. Um método de fazer isso é calcular um prêmio com base nas suposições mais prováveis ​​e, em seguida, aumentar o prêmio em uma porcentagem para fornecer alguma margem para contingências e lucro. Outro método é introduzir pressupostos conservadores de morbidade, despesa, persistência e juros e determinar um prêmio com base nisso. Outra ainda seria desenvolver um prêmio bruto que seja consistente com uma taxa interna de retorno mínima exigida específica.

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Source by Carlos Diez

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