Noções básicas sobre planos de seguro saúde HMO, PPO e FFS

Atualmente, o seguro saúde é oferecido em várias formas. Tradicionalmente, os planos de saúde eram planos de indenização; o segurado pagou um prêmio, o médico prestou serviços de saúde, o plano de saúde foi faturado e o plano de saúde pagou pelos serviços cobertos. À medida que os custos com saúde se tornaram astronômicos, as seguradoras desenvolveram diferentes planos com o objetivo de fornecer assistência médica de qualidade a preços acessíveis. Assistência médica gerenciada tornou-se a palavra da moda para o setor de seguro saúde, e os planos de seguro saúde tornaram-se mais complicados.

Organizações de manutenção de saúde, ou HMOs, e redes de provedores preferenciais, ou PPOs, substituíram amplamente o plano de saúde de indenização tradicional. HMOs e PPOs utilizam estratégias para conter os custos de saúde. Esses planos de saúde são semelhantes em alguns aspectos. Os planos HMO e PPO contratam provedores de saúde para fornecer serviços de saúde a taxas reduzidas para os membros do plano de seguro saúde. Normalmente, os dois planos exigem que o membro tenha um provedor de cuidados primários, ou PCP, que serve como um “portal” para coordenar o cuidado para o membro, e todos os serviços especializados são acessados ​​por referência do PCP. Tanto os HMOs quanto os PPOs exigem que certos serviços e produtos, geralmente os mais caros, sejam analisados ​​pelos revisores do seguro saúde para aprovação ou autorização prévia antes que o serviço seja prestado. O provedor de saúde deve apresentar justificativa para esses serviços como “clinicamente necessários”, e o revisor determina se o serviço é coberto. Os planos prevêem situações de emergência que não podem esperar por aprovação / autorização prévia, mas ainda requerem um processo de aprovação.

HMOs e PPOs diferem de maneiras significativas, no entanto. Um plano PPO geralmente cobre serviços prestados por provedores que não estão na rede do plano, embora geralmente a uma taxa mais baixa do que a fornecida para provedores de rede. HMOs geralmente não oferecem cobertura para prestadores de cuidados de saúde fora da rede.

As vantagens dos planos HMO / PPO geralmente incluem prêmios de seguro saúde mais baixos do que os planos de seguro saúde tradicionais. HMOs e PPOs geralmente oferecem cobertura para cuidados preventivos e de manutenção de saúde não cobertos por planos de indenização. O membro do plano de saúde geralmente não é obrigado a registrar reivindicações para serviços de saúde; os provedores de contrato cobram o plano de seguro saúde diretamente.

As desvantagens desses planos de saúde gerenciados incluem a limitação da cobertura aos prestadores do plano de saúde. Os membros do plano devem mudar de provedor de atenção primária se seu provedor não estiver na rede de plano de saúde. Muitos membros não querem mudar de provedor de saúde. Outra desvantagem é que os processos de aprovação / autorização prévia podem ser demorados e retardar a entrega dos serviços de saúde necessários. Os cuidados de saúde especializados só podem ser acessados ​​por meio de encaminhamento do PCP.

Em resumo, HMOs e PPOs oferecem prêmios mais baixos e maior cobertura, mas limitam os membros à sua rede de provedores. Os planos de indenização permitem que o associado consulte o provedor de saúde de sua escolha e tenha acesso a cuidados especializados quando quiser, mas geralmente pagam prêmios mais elevados para cobertura de seguro saúde. Em última análise, o membro do plano de saúde deve decidir se a escolha do médico e o acesso a cuidados especializados valem os prêmios mais elevados. Qualquer que seja o plano escolhido, é vital que os membros conheçam seu plano de seguro saúde, incluindo quais serviços são cobertos e quais provedores estão na rede.



Source by Kay Lowe

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